Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/10923/4602
Type: doctoralThesis
Title: Probabilidade de artrite reumatóide a partir da testagem para fator reumatóide e anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico
Author(s): Silveira, Inês Guimarães da
Advisor: Staub, Henrique Luiz
Publisher: Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
Graduate Program: Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde
Issue Date: 2005
Keywords: MEDICINA
ARTRITE REUMATOIDE
PROBABILIDADES
PEPTÍDIOS
IMUNOLOGIA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Abstract: INTRODUCTION: Early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is fundamental both for the therapeutic decision and for prognostic determination. Detection of the rheumatoid factor (RF) is the classical test used in screening for RA but the anticyclic citrullinated peptide (anti-CCP) test has potentially greater specificity. OBJECTIVE: To evaluate the probability of RA in a randomly-selected Brazilian population from tests of RF and anti–CCP antibodies. MATERIALS AND METHODS: 1025 consecutive sera were selected when RF was requested from the laboratory of the central reference hospital for primary, secondary and tertiary care, without specifying the reason or origin of the request but covering a period of six months. The RF IgM Nephelometry test (Dade Behring, Marburg, Germany) and the second-generation anti-CCP IgG ELISA (Inova Diagnostics Inc., San Diego, USA) were performed with cut-off points of 15 IU/mL and 20 U/mL respectively. Sera from 62 patients of less than 18 years were excluded as well as 23 patients whose sera had been requested twice. The RA diagnosis was defined in accordance with the ACR classification criteria. In the statistical analysis, we calculated the results of the ROC Curve, the McNemar test for paired comparison and the logistical regression. An Alfa = 0. 05% significance level was used. RESULTS: Of the 940 sera samples remaining for our study, those of 172 patients were excluded for lack of diagnostic definition. The present study thus comprised a total of 768 patients of whom 132 were classified as having AR while 636 were found free of the disease. These latter included: 102 cases of other connective tissue diseases; 38 of seronegative spondyloarthropathies; 264 with rheumatism of the soft tissues and osteoarthritis; 42 with non-rheumatic, auto-immune diseases; 30 cases of neoplasia and 160 other non-classified diseases. No significant differences were found between the groups with and without RA in relation to gender or the hospital or outpatient origins. The levels of the anti-CCP antibodies were significantly higher in the group with RA (P<0. 001) independently of the adjustment for gender, age, period of duration of the symptoms or the RF. The RF levels were also initially significantly higher in the RA group (P<0. 001) but when the logistical regression model was applied, these differences were not confirmed (P=0. 15). The probability pre-test for RA in the group of 768 patients was 17%. The area under the ROC curve for the anti-CCP was 0. 83 (IC95%= 0. 78-0. 88) and for the RF it was 0. 79 (IC95%=0. 74-0. 84). The sensitivities and specificities for anti-CCP and FR were 62 and 64% (P=0. 83), and 97 and 90% (P<0. 001), respectively. The positive predictive value (PPV) for anti-CCP was 79% and for FR 56% (P<0. 001) and the negative predictive value was 92% in both tests. The likelihood ratio (LR) was 17. 9 for the anti-CCP and 6. 2 for the FR (P<0. 005). Forty RA patients had suffered from the disease for less than 2 years and showed statistically significant differences in respect of the specificities (P=0. 001), PPVs (P=0. 018) and LRs (P<0. 001) of the anti-CCP. We calculated the LRs for different cut-off points in both tests and found LRs significant above 50 U for anti-CCP and above 200 IU for the FR. When the tests were combined with commercially-suggested cut-off points, only the association of both the positive tests generated LR above 10 (43. 4) and a posttest probability of 90%. CONCLUSIONS: The anti-CCP test demonstrated superior performance in relation to the RF in a Brazilian population with a low pre-test probability and was more specific than RF in RA even in the cases of the initial onset of the disease. Sera levels above 50 U/ml for anti-CCP and above 200 IU/ml for RF indicated an increased probability of RA. Considering the commercial cut-off points, the combination of the two positive tests anti-CCP and RF can improve the probability of detection of the disease in a population with low suspicion of RA.
INTRODUÇÃO: O diagnóstico precoce da artrite reumatóide (AR) é fundamental para a decisão terapêutica e para o prognóstico. O fator reumatóide (FR) é o teste clássico na triagem para AR, enquanto o teste para anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) é potencialmente mais específico. OBJETIVO: Avaliar a probabilidade de AR em uma população brasileira nãoselecionada a partir da testagem do fator reumatóide (FR) e do anti-CCP. MATERIAL E MÉTODOS: Foram selecionados 1025 soros consecutivos para quais foi solicitado FR no laboratório central de referência para atendimentos primário, secundário e terciário, independente do motivo ou da origem da solicitação, no período de 6 meses. Foram realizados os testes do FR IgM por nefelometria (Dade Behring, Marburg, Alemanha) e do anti-CCP IgG de segunda geração por ELISA (Inova Diagnostics Inc., San Diego, EUA) com pontos de corte de 15 UI/mL e 20 U/mL, respectivamente. Foram excluídos 62 soros de pacientes com menos de 18 anos de idade e 23 soros solicitados 2 vezes. O diagnóstico de AR foi definido de acordo com os critérios de classificação do ACR. Na análise estatística foram calculadas as medidas de desempenho dos testes, curva ROC, teste de McNemar para comparações emparelhadas e regressão logística. O nível de significância adotado foi de alfa = 0,05%.RESULTADOS: Dos 940 soros restantes, 172 pacientes foram excluídos por falta de definição diagnóstica. O presente estudo compreendeu um total de 768 pacientes, que foram classificados em AR (132) e sem AR (636). Os últimos incluíram: outras doenças difusas do tecido conjuntivo (102), espondiloartropatias soronegativas (38), reumatismo de partes moles e osteoartrite (264), doenças auto-imunes não-reumatológicas (42), neoplasias (30) e outras doenças nãoclassificadas (160). Não houve diferenças estatísticas significativas entre os grupos com e sem AR em relação ao sexo e à origem ambulatorial ou hospitalar. Os níveis de anticorpos anti-CCP foram significativamente mais elevados no grupo com AR (P<0,001), independente dos ajustes para sexo, idade, tempo de duração dos sintomas e FR. Os níveis de FR foram também significantemente mais elevados na AR (P<0,001), mas após aplicação do modelo de regressão logística estas diferenças não se consumaram (P=0,15). A probabilidade pré-teste de AR no grupo de 768 pacientes foi de 17%. A área sob a curva ROC para anti- CCP foi de 0,83 (IC95%= 0,78-0,88) e para FR foi de 0,79 (IC95%=0,74-0,84). As sensibilidades e especificidades para anti-CCP e FR foram de 62 e 64% (0,83), e de 97 e 90% (P<0,001), respectivamente. O valor preditivo positivo (VPP) para anti-CCP foi de 79% e para FR de 56% (P<0,001), e o valor preditivo negativo foi de 92% em ambos os testes. A razão de verossimilhança (RV) foi de 17,9 para anti-CCP e de 6,2 para FR (P<0,005). Quarenta pacientes com AR tinham menos de 2 anos de doença e apresentaram diferenças estatisticamente significativas quanto às especificidades (P=0,001), VPPs (P=0,018) e RVs (P<0,001) para anti- CCP. Foram calculados RVs para diferentes pontos de corte de ambos os testes, e encontrados RVs significativas acima de 50 U para anti-CCP e 200 U para FR. Quando os testes foram combinados com pontos de corte sugeridos comercialmente, apenas a associação de ambos os testes positivos gerou RV acima de 10 (43,4) e uma probabilidade pós-teste de 90%. CONCLUSÕES: O teste do anti-CCP teve um desempenho melhor em relação ao FR em uma população brasileira com baixa probabilidade pré-teste, sendo mais específico que FR para AR, incluindo doença inicial. Níveis séricos acima de 50 U/mL para anti-CCP e acima de 200 UI/mL para FR aumentaram a probabilidade de AR. Considerando os pontos de corte comerciais, a combinação de ambos os testes positivos gerou maior probabilidade de doença em uma população com baixa suspeição de AR.
URI: http://hdl.handle.net/10923/4602
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