Comparação de duas doses do teste ACTH para diagnóstico de insuficiência de corticoesteróides durante choque séptico em crianças

Abstract

Objectives: To review the literature about steroid insufficiency during septic shock; including its definition, clinical presentation, diagnosis and treatment. Then, we aimed to compare the results of ACTH adrenal stimulation test in a dose of 1 mcg/1. 73 m2 against the standart aldult dose of of 250 mcg/1. 73 m2 to identify corticosteroid insufficiency of adrenal gland cause in pediatric patients with septic shock. Method: Initially, we reviewed relevant literature from PubMed searching for pituitary-adrenal function tests, adrenocorticotropic hormone, hydrocortisone, critical illness, sepsis e shock. Based on these findings, we designed a transversal study including children admitted to the Pediatric Intensive Care Unit at Hospital São Lucas (HSL – PUCRS, Brazil), from Jun/ 2008 to Jun/ 2009; who were diagnosed with volume refractory septic shock. Basal cortisol level was determined and, then, both ACTH tests were performed. Tests were performed 4 hours apart. Study protocol was approved by the HSL ethics committee. Results: The 2008 Consensus about corticosteroid insufficiency suggest the approach to this clinical picture as Corticosteroid Insufficiency during Critical Illness, further suggesting the corticosteroid replacement to be done in symptomatic patients, with or without adrenal stimulation tests. Pediatric population studies need improvement but results so far seem similar to those found in adults. However, the pediatric population who could benefit from this replacement is not well defined, and ACTH doses used in adult population may not be adequate in children. So, we studied the relation between the ACTH stimulation test in a dose of 1 mcg/ 1,73 m2 and 250 mcg/1,73 m2 in 27 children with volume refractory septic shock. We found a positive correlation between tests of r=0,72 (r2=0,51), p=0,001 in this population. The Bland & Altman analysis also showed good agreement between tests. Five patients had an inadequate response to tests, but 3 of them were only identified by the low dose test. Conclusions: Although good number and quality of studies about this issue, the final results related to primary endpoints are controversial. Eventhough, initial data in the pediatric population seems to correlate to adult data. In our study, the low dose test was an adequate alternative to the adult standard dose test, and might be more sensible. Bigger studies are necessary to confirm these results.

Objetivo: Revisar a literatura sobre insuficiência corticosteróide em choque séptico incluindo sua definição, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Após isso, objetivamos comparar os resultados do teste diagnóstico de estimulação adrenal com ACTH 1 mcg/ 1,73m2 em relação ao teste em dose padrão atualmente mais utilizado na literatura (250 mcg/ 1,73m2 de ACTH) na identificação dos pacientes em choque séptico pediátrico com insuficiência de corticosteróides de origem adrenal. Métodos: Inicialmente, revisamos a bibliografia relevante da fonte PubMed utilizando as palavras pituitary-adrenal function tests, adrenocorticotropic hormone, hydrocortisone, critical illness, sepsis e shock. Com base nos achados desta revisão, delineamos um estudo transversal, incluindo crianças admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital São Lucas (HSL-PUCRS, Brasil), entre junho/2008 e junho/2009, com diagnóstico de choque séptico refratário a volume. Nestes pacientes foi dosado cortisol basal e após, realizado ambos os testes de ACTH, com 4 horas de intervalo entre um e outro. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do HSLPUCRS. Resultados: O consenso de 2008 sobre insuficiência e reposição de esteróides propõe a abordagem deste quadro como Insuficiência de Corticosteróide Relacionado à Doença Crítica, sugerindo, na prática clínica, que a reposição esteróide seja feita em pacientes sintomáticos, mesmo sem teste de reposta adrenal. Estudos na população pediátrica precisam avançar, mas parecem se correlacionar bem com os dados encontrados em adultos. Entretanto a população pediátrica que pode se beneficiar desta reposição não está bem definida, e as doses altas de ACTH usadas nos estudos da população adulta pode não ser adequado para crianças. Assim, estudamos a relação entre o teste de estimulação com ACTH em dose de 1 e 250mcg/1,73m2 em 27 crianças com choque séptico refratário a volume. Nesta população encontramos uma correlação positiva entre os testes de r=0,72 (r2=0,51), com p=0,001. A análise do gráfico de Bland & Altman também mostrou boa concordância entre os testes. Cinco pacientes apresentaram resposta inadequada aos testes de estimulação adrenal, 3 deles foram identificados apenas no teste com dose baixa. Conclusões: Apesar da boa quantidade e qualidade dos estudos sobre insuficiência corticosteróide em choque séptico, os resultados finais relacionados a desfecho primários são controversos na população adulta. De qualquer maneira, os dados iniciais em pediatria parecem se correlacionar com os dados em adultos. Nossos resultados sugerem que o teste com ACTH em dose baixa possa ser uma alternativa adequada ao teste com dose considerada padrão em adultos, podendo ser mais sensível. Outros estudos são necessários para confirmar estes achados.