Desvio de procedimentos para aumentar a segurança: uma análise da tomada de decisão naturalística de pilotos de linha aérea frente à complexidade operacional = Procedure deviation to increase safety: an analysis of airline pilots naturalistic decision making facing operational complexity

Abstract

O presente artigo discute a tomada de decisão de pilotos de avião a partir de uma perspectiva naturalística. O objetivo deste trabalho é analisar decisões perante a necessidade de se escolher cursos de ação diferentes dos previstos por procedimentos padrão. A análise se baseia no modelo da Tomada de Decisão da Primeira Opção Identificada (TDPOI). Com esse intuito, utilizou-se uma adaptação do Critical Decision Method para entrevistar cinco pilotos com pelo menos oito mil horas de voo. Os eventos coletados foram analisados tematicamente de acordo com os elementos propostos pelo modelo TDPOI, explorando repertórios mobilizados. O trabalho constatou que, em todos os casos, houve mobilização do repertório de expertise para implementação de cursos de ação diferentes dos procedimentos padrão definidos nos manuais e regulamentos – pontuando que conformidade e segurança não são necessariamente sinônimos em operações com este nível de complexidade. Ainda, evidencia-se uma lacuna importante entre pilotos experientes e inexperientes no que tange à tomada de decisão: uma vez que os últimos não possuem um repertório rico em expertise que permita um macro entendimento dos cenários, limitando-se aos procedimentos publicados.

This article discusses the decision making of airline pilots in a naturalistic perspective. The objective is to analyze the decisions to deviate from standard procedures in the face of operational complexity to increase safety. The analysis is based on the Recognition-Primed Decision model. For this purpose, an adaptation of the Critical Decision Method was used to interview five pilots with at least eight thousand flight hours. The collected events were analyzed thematically according to the elements proposed by the TDPOI model, exploring mobilized repertoires. It was found that, during all events, the pilots' expertise repertoire was mobilized to decide for courses of action different from the standard procedures defined by the operating manuals and regulations, highlighting that compliance and safety are not necessarily synonymous in operations with this level of complexity. Furthermore, a gap becomes evident between experienced and inexperienced pilots in terms of decision making, since the latter do not have a repertoire rich in expertise which allows a comprehensive scenario understanding beyond the published procedures.