| Resumen: | Introduction: Rheumatoid Arthritis (RA) is an autoimmune, inflammatory and chronic disease. Muskuloskeletal ultrasound (MSUS) has been increasingly used for diagnostic evaluation and monitoring of patients. Regulatory T cells (Tregs) and lymphocytes producers of IL 17 (Th17) imbalance and disfuntion, as well as pro inflammatory cytokines, have been implicated in the pathogenesis of RA. There are few studies on the association of circulating lymphocites subtypes and cytokines with MSUS findings in RA. Methods: One hundred and one RA patients (1987 American College of Rheumatology criteria) treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) were included in this cross sectional study. A blood sample was taken just before clinical and ultrasonographic evaluation, which were all performed on the same day, consecutively and in a blinded fashion. Lymphocytes were isolated and immunophenotyped by flow cytometry to investigate regulatory FoxP3+ T cells and IL-17+ cells. Plasma Th1-Th2-Th17 cytokines (IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, TNF e IFN-Ɣ) and VEGF were searched using a Cytometric Bead Array (CBA; BD biosciences) kit by flow cytometry. Disease acitivity and disability were measured using Disease Activity Score in 28 joints (DAS28) and Health Assessment Questionnaire (HAQ). MSUS (MyLab 60, Esaote, Genova, Italy, 18 MHz linear probe) was performed consecutively by two ultrassound-trained rheumatologists on the wrists, 2th and 3th metacarpophalangeal and 2th and 3th proximal interphalangeal joints of both hands. Gray-scale synovial hypertrophy (PS) and power Doppler signal (pD) were searched using a semi-quantitative scale (0-3). Erosions were classified as present or absent. The sum of the individual joint scores for PS and pD (10-joint PS and pD scores) was calculated and used to correlate with clinical and laboratory data. Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test and Spearman correlation coefficient (rS) were used for statistical analysis, as well as liner multivariate regression. Interater agreement was tested using kappa statistics and intraclass correlation. Results: Among 101 patients, we were able to measure Treg/Th-17 in 90 individuals. Plasma cytokines were searched in 64 patients. Clinical and demographic features were: mean age, 55. 8 ± 11 years; female gender, 80%; Caucasians, 85%; median (interquartile range) disease duration 6 (2-13) years; mean ± SD DAS28, 4. 28 ± 1. 64; mean ± SD HAQ score, 1. 11 ± 0. 85. Interobserver agreement (kappa) for US features varied from 0. 53 to 1. 0. Intraclass correlation for 10-joint PS score was 0. 964 (95% CI 0. 899-0. 986, P <0. 000) and for 10-joint pD score was 0,859 (95% CI 0. 646-0. 941, P <0. 001). There was no significant correlation of 10-joint PS and pD scores with DAS28 and HAQ score. The presence of bone erosions was associated with 10-joint PS and pD scores (p=0. 002), but not with DAS 28 (p=0. 079) or HAQ (0. 057). Swollen joint count, but not tender joint count, was correlated with 10-joint PS and pD scores (rS=0. 54, P<0. 001 and rS=0. 39, P<0. 001; respectively), as well as associated with bone erosions (P<0. 001). There was no significant correlation of with 10-joint PS and pD scores with peripheral Tregs (rS=0. 122, P=0. 254 and rS=0,056, P=0. 602) and Th17 cells (rS=-0. 083, P=0. 438 and rS=-0. 060, P=0,575).Tregs and Th17 cells were not associated with erosions (p= 0,831 and p=0,632, respectively). Among all tested cytokines, IL-6 was correlated with DAS28 (rs 0. 31 IC95% 0. 07 to 0. 52), eritrocyte sedimentation rate (rs 0. 43 IC95% 0. 19 to 0. 62) and swollen joint count (rs 0. 39 95%CI 0. 15 a 0. 59). IL-6 was also correlated with 10-joint pD score (rs 0. 33 IC95% 0. 07 to 0. 56), right and left wrists pD (rs 0. 34 IC95% 0. 11 to 0. 54 and rs 0. 45 IC95% 0. 21 to 0. 64), and right and left PS (rs 0. 40 IC95% 0. 20 to 0. 59 and rs 0. 35 IC95% 0. 08 to 0. 57). Using multivariate linear regression model, 10-joint pD score was positively associated with IL-6 independently of DAS28 (P=0. 025). There was no association of any of the tested cytokines with bone erosions (P 0. 17 for all tests). Conclusions: In established RA patients, treated with non biological DMARDs, we observed the following: lack of correlation of 10-joint PS and pD scores and DAS28 and HAQ; positive association of 10-joint PS and pD scores with bone erosions; positive association of swollen joint count, but not tender joint count, with MSUS synovitis and erosions; lack of correlation of MSUS features and circulating Treg and Th-17 cells; positive correlation of plasma IL-6 and MSUS synovitis. The association of IL-6 with 10-joint pD score was independent of DAS28.
Introdução. A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória crônica com envolvimento articular proeminente. O ultrassom de alta resolução (US) tem sido empregado de maneira crescente na avaliação diagnóstica e monitorização da doença. O desequilíbrio entre as funções de linfócitos T regulatórios (Treg) e Th-17, bem como o papel de citocinas pró inflamatórias são centrais em sua patogênese. Há escassez de estudos sobre a associação entre os achados ultrassonográficos de atividade da AR e dano estrutural com subtipos linfocitários e citocinas no sangue periférico. Métodos: Neste estudo transversal, foram incluídos 101 pacientes com AR de acordo com os critérios de 1987 em tratamento com drogas remissivas não-biológicas. Uma amostra de sangue foi coletada imediatamente antes das avaliações clínica e ultrassonográfica, que foram feitas todas no mesmo dia, em sequência. Os linfócitos foram isolados e imunofenotipados por citometria de fluxo para identificar células T reg FoxP3+ e linfócitos produtores de IL-17. Citocinas do perfil Th1-Th2-Th17 (IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, TNF e IFN-Ɣ) e VEGF foram quantificadas no plasma por citometria de fluxo utilizando-se o kit Cytometric Bead Array (CBA; BD biosciences). Atividade da doença foi quantificada por DAS28 e capacidade funcional, pelo HAQ, ambos realizados por reumatologista treinado, cegado em relação aos achados de US. Dois reumatologistas (cegados em relação aos dados clínicos) com treinamento em ultrassonografia realizaram avaliação de sinovite e presença de erosões em punhos, 2ª e 3ª articulações metacarpofalangeanas e 2ª e 3ª interfalangeanas proximais bilateralmente utilizando aparelho de alta resolução (MyLab 60, Esaote, Itália, transdutor linear de 18 mHz). Proliferação sinovial na escala de cinzas (PS) e captação de power Doppler (pD) foram avaliadas utilizando uma escala semi-quantitativa com variação de 0 a 3.Erosões foram classificadas como presentes ou ausentes. A soma dos escores individuais de PS e pD foi calculada (escore 10 PS e escore 10 pD) e utilizada para correlacionar com dados clínicos e de laboratório. Teste de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e coeficiente de correlação de Spearman foram usados na análise estatística, bem como regressão linear múltipla. Correlação intraclasse e estatística kappa foram usados para concordância interobservador. Resultados: Dentre os 101 pacientes incluídos, obtivemos quantificação de células Treg e Th-17 em 90 pacientes e dosagem de citocinas em 64 indivíduos. Em sua maioria, a amostra foi composta por mulheres (80%) da raça branca (85%), com média de idade de 55,8 anos (±11. 1anos), tempo de duração de doença de 6 (2-13) anos (mediana e IIQ). A média do DAS 28 (VSG) foi de 4. 28 (±1. 64) e do HAQ 1. 11 (±0. 85). Valores de kappa para a concordância interobservador para o exame ultrassonográfico variaram de 0. 53 a 1; a correlação intraclasse para o escore 10 PS foi de 0. 964 (IC95% 0. 899-0. 986, P <0. 001) e, para o escore 10 pD, 0. 859 (IC95% 0. 646-0. 941, P <0. 001). Não houve correlação entre escore 10 PS e escore 10 pD com DAS28 e HAQ. Erosões ósseas foram associadas ao escores 10 PS e pD (p=0. 002), mas não com DAS 28 (P=0,079) e HAQ (P =0,057). Observamos correlação entre contagem de articulações edemaciadas com escore 10 PS e escore 10 pD (rS=0. 54, P<0. 001 e rS=0. 39, P<0. 001; respectivamente), bem como associação com a presença de erosões (P<0. 001). Não observamos correlação entre contagem de articulações dolorosas com escore 10 GS (rS = -0. 071 P = 0. 524), escore 10 pD (rS = -0. 196 P = 0. 078) ou associação com presença de erosões (P=0. 248). Não houve correlação significativa de escore 10 PS e pD com Treg (rS=0. 122, P=0. 254 e rS=0,056, P=0. 602, respectivamente) e Th-17 periféricas (rS=-0. 083, P=0. 438 e rS=-0. 060, P=0,575, respectivamente).Não se observou associação entre percentual de células Treg e Th-17 e presença de erosões (P=0. 831 e P=0. 632, respectivamente). A concentração de IL-6, mas não de outras citocinas, se correlacionou ao DAS28 (rs 0. 31 IC95% 0. 07 a 0. 52), VSG (rs 0. 43 IC95% 0. 19 a 0. 62) e contagem de articulações edemaciadas (rs 0. 39 95%CI 0. 15 a 0. 59), bem como com escore 10 pD (rs 0. 33 IC95% 0. 07 a 0. 56), captação de pD em punhos direito e esquerdo (rs 0. 34 IC95% 0. 11 a 0. 54 e rs 0. 45 IC95% 0. 21 a 0. 64, respectivamente) e PS em punhos direito e esquerdo (rs 0. 40 IC95% 0. 20 a 0. 59 e rs 0. 35 IC95% 0. 08 a 0. 57, respectivamente). Utilizando-se modelo de regressão linear múltipla, observou-se que o escore 10 pD foi positivamente associado a IL-6 independente de DAS28 (P=0. 025). Não houve associação entre nenhuma das citocinas testadas e a presença de erosões ósseas (P 0. 17 para todos os testes). Conclusões: Em pacientes com AR estabelecida sob uso de remissivos sintéticos, observamos: ausência de associação de escore 10 PS e pD com DAS28 e HAQ; associação entre escore 10 PS e pD e erosões ósseas; associação de contagem de articulações edemaciadas, mas não de articulações dolorosas, com sinovite e erosões no US; ausência de associação entre achados de US e linfócitos Treg e Th-17 no sangue periférico; associação entre IL-6 plasmática e achados de sinovite no US. A associação entre IL-6 e escore pD ocorreu independente do DAS28. |
